医养结合最易发生的8大法律风险与4大应对举措
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随着近年来医养结合养老服务的兴起，养老机构和医养结合服务机构涉“医”的诉讼逐渐增多，引发社会的关注。笔者使用“医养结合”“护理院”“临终关怀”“家庭医生”等关键词，通过中国裁判文书网、威科先行法律信息库、无讼网进行案例搜索与统计，2010-2018年涉及医养结合养老服务的纠纷共计33例。各种类型的医养结合服务机构都发生过法律诉讼纠纷，其中养内设医的养老机构和护理院是纠纷多发地点。
医养结合养老服务的法律纠纷具有自身的特点，如护理级别履行不到位、家庭医生上门服务、临终关怀纠纷等都是新型纠纷。
1. 我国医养结合养老服务的法律风险表现形式
（1）养老机构送“医”不及时
《养老机构服务合同》中约定“不具备医疗条件的养老机构在老年人突发危重疾病时，负有及时通知家属或者紧急情况联系人并转送医疗机构救治的义务”，因此，送医成为了确定违约责任的关键点。
例如，在孙某某诉昆明xx老年公寓一案中，孙某某之父出现昏迷后，老年公寓虽然及时发现并通知家属，但是客观上并未及时拨打120送医抢救，存在疏忽管理的行为，没有完全履行合同义务，法院判决承担10%的赔偿责任。
但是在陈某某等人诉重庆江北区xx老年公寓一案中，xx老年公寓因发现情况后拨打急救中心电话呼救而被法院认定为履行了救助义务。
（2）养老机构不具备“办医”的资格和医养机构只“养”不“医”
在医养结合成为时下行业发展热点的同时，一些养老机构在尚不具备资质的情况下盲目开展医疗服务或者虚假宣传医养功能，引发法律纠纷。
例如，在高某与上海xx养老院服务合同纠纷一案中，养老院并不具备决定或者否定服务对象用药的权利，故其对周某停用糖尿病药物的行为明显存在不妥，应当承担一定的法律责任。
在张某某与广州市xx老年人护理中心有限公司服务合同纠纷一案中，老年人护理中心有限公司大肆将实际未与其达成合作的医疗团队资料进行突出宣传，存在欺诈故意和欺诈行为，老年人可撤销其与养老机构的服务合同。 即使是具有医疗资质的医养结合服务机构，如果只提供一般的护理服务而不履行合同约定的医疗义务，也要承担违约责任。
在陈某某等人与长汀县xx卫生院生命权、健康权、身体权纠纷一案中，陈某某入住卫生院后，卫生院只有查房未进行任何治疗，使得患脑梗死的陈某某病情加重做出极端行为。卫生院未尽治疗的职责，应承担相应的民事赔偿责任。
（3）涉医行为的专业人员不具有“行医”的资质
医养结合服务机构的医护人员由于医疗技术专业性较强，必须取得相应的专业技术资格证书和执业证书，如果在不具有资质的情况下开展医疗行为就属于非法行医。
例如，在孙某等人与上海奉贤区xx养老院生命权、健康权、身体权纠纷一案中，尹某的主管医生范某某未取得《医师资格证书》，在输液无尿的情形下，未明确分析、诊断患者的病情病理，直接使用利尿药予以排尿治疗，与患者的死亡具有一定的因果关系。法院判决养老院承担70%的赔偿责任。
在鞠某某与黑龙江省xx医院、黑龙江省xx医院xx分院合同纠纷一案中，临终关怀科护理员宁某在未取得执业资格的情况下参加了抢救并在抢救记录护士一栏中签字，是严重的资质问题。
（4）家属拒绝转诊救治
家属作为服务合同的丙方，负有及时协助甲方养老机构处理乙方老年人发生紧急情况的义务。如果在养老机构及时通知家属到场的情况下，家属明确表示拒绝转诊救治的，应当自行承担法律后果。
例如，在青岛市xx老年护理院诉高某某等人合同纠纷一案中，老年护理院与其家属约定在高某某身心状况变化超出其护理条件和能力时，家属将按照医院的要求转送医院治疗或回家等适当场所。在协议履行过程中，高某某的病情出现变化反复时，家属却不能按照约定转院治疗，让其处于高风险之中，护理院只能依法解除协议。
而在隋某某诉青岛市xx老年公寓一案中，老年公寓在面对家属不同意转院的情况下，拨打120急救电话，恳请家属将老人转到上级医院治疗，因此，法院认定老年公寓履行及时救治方面没有责任。
（5）未尽到转诊告知义务
医养结合服务机构提供的是基本医疗服务，主要针对常见病、慢性病，所以当老年人病情超出诊治能力范围时，医养结合服务机构应当及时履行转诊告知义务，否则存在一定的过错。
例如，在程某等人与南京xx护理院一案中，护理院并未书面告知邹某某及其家属需转至有条件的医疗机构，一定程度上影响了邹某某得到更好医疗救治的机会，并与其病情继续恶化最终死亡有一定因果关系，存在过错，综合考虑护理院承担25%的责任。
又如在魏某等诉福建省xx社区医养结合卫生服务站医疗损害一案中，卫生站在诊疗过程中存在对患者低血压病情重视不足，未行必要的鉴别诊断，在无心电图等其他检查手段的情况下未建议患者及时转诊上级医院的过失，该过失与患者最终死亡存在一定的因果关系，最终承担25%的责任。
（6）医养结合服务机构违反诊疗规范
医养结合中的“医”是医疗行为，从治疗、护理、医疗文书管理到感染预防与控制都应按照国家的规范与标准执行，体现《中华人民共和国侵权责任法》要求的医方应尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，否则就应承担赔偿责任。
例如，在陈某某与无锡市xx老年护理院医疗损害责任纠纷一案中，老年护理院护士在给陈某某行左前臂动静脉内瘘穿刺时，误伤左肱动脉，后又处理不当，造成其上臂肿胀加重，最终被确诊为左肱动脉假性动脉瘤。经市医学会鉴定该医疗行为存在过错且与陈某某形成左肱动脉假性动脉瘤之间有直接因果关系，法院据此判令老年护理院承担医疗损害赔偿责任。
又如，在曹某某与天津市和平区xx护养院服务合同纠纷一案中，在知晓其病情发生变化时，医生未能依据其具有的专业知识及其现有的医疗设备对其发病部位进行检查和采取有效的治疗措施，延误了病情，扩大了
